PENDOKUMENTASIAN INC

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
IBU BERSALIN NORMAL PADA Ny. R di RSUD ADNAAN WD PAYAKUMBUH
TAHUN 2010

Kala I
Hari/tanggal : Kamis/ 30 September 2010
Jam : 19.30 wib
I. SUBJEKTIF
1. Keluhan utama : Sakit pinggang menjalar ke ari-ari sejak pukul wib di ikuti pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah.

2. Pola kegiatan
• Nutrisi
Makan,terakhir makan : Pukul 13.30 wib
Porsi : 1 piring kecil nasi, 1 potong ikan, 2 sendok sayur
Keluhan : tidak ada

Minum,terakhir minum :19.00 wib
Jenis : air putih
Keluhan : tidak ada

• Eliminasi
BAB, terakhir BAB :pukul 06.30 wib
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada

BAK,terakhir BAK : pukul 18.30 wib
Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada

• Istirahat dan tidur
Terakhir istirahat pukul : tadi malam
Lamanya : 6 jam
Keluhan : tidak ada

II. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 150/100 mmhg
Nadi : 80 X/i
Suhu :36,5 C
Pernapasan : 24 x/i

2. Pemeriksaan khusus
Wajah : Tidak oedem,tidak ada cloasma gravidarum
Mata : Sklera Putih,konjungtiva merah muda
Mulut : Bibir tidak pecah-pecah,gigi tidak caries,lidah bersih,gusi bersih
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi, terdapat strie dan linea nigra
Palpasi : Kandung kemih minimal
Leopold I : Teraba bulat ,lunak dan tidk melenting
Leopold II : Pada perut sebelah kanan teraba keras panjang memapan dari atas ke bawah
Pada perut sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil
Leopold III : teraba bulat,keras dan tidak dapat di goyangkan
Leopold IV : Tangan sejajar
Auskultasi
DJJ,punctum maksimum :Kuadran IV
Intensitas :Kuat
Irama : teratur
Frekuensi : 120x/i

HIS, dominasi di fundus
Frekuensi : 4 x dalam 10 menit
Durasi : 45-50 detik
Interval :2 menit

Ekstremitas,atas : Tidak oedem,kuku bersih,tidak pucat
Bawah : kaki oedem,tidak ada varises,kuku bersih,tidak pucat

Genitalia
Eksterna : tidak ada varises,tidak ada kemerahan,tidak ada tanda-tanda
infeksi,tidak ada massa,terdapat pengeluaran pervaginam
berupa lender bercampur darah.
Interna : Pembukaan 5 cm,Kepala di hodge III,UUK Kanan depan,tidak
ada bagian yang terkemuka,ketuban +

III. ASSESMENT
a.diagnosa
Ibu inpartu kala I fase aktif dilatasi maksimum dengan pre-ekslampsi berat
b.masalah
Ibu cemas dengan persalinannya
c.kebutuhan
• Informasi hasil pemeriksaan
• Informed consent
• Informed choise
• teknik relaksasi
• Nutrisi,cairan,eliminasi dan personal hygiene
• Dukungan emosional

IV. PLAN
• informasikan hasil pemeriksaan
• berikan informed consent
• berikan informed choise
• ajarkan tentang teknik relaksasi
• memenuhi kebutuhan nutrisi,cairan,eliminasi,dan personal hygiene
• berikan dukungan emosional
• lakukan persiapan alat dan penolong
• lakukan pemantauan dengan partograf
• lakukan kolaborasi dengan dokter obgyn

CATATAN PELAKSANAAN

Hari / Tanggal Catatan Pelaksanaan Paraf
• Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa TD: 150/100 mmhg, N 80x/I, S: 36,5 C ,P: 24X/I, DJJ:120X/I, Pembukaan 5 cm, keadaan ibu dan janin baik
E: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan
• Memberikan informed consent tentang tindakan-tindakan yang akan di lakukan selama persalinan
E: Informed consent telah di tanda tangani
• Memberikan informed choice tentang pendamping persalinan.
E: Ibu memilih suami sebagai pendamping persalinan
• Mengajarkan ibu tentang teknik relaksasi seperti rocking,masase pinggul, berjalan perlahan.
E: Ibu telah melakukan teknik relaksasi
• Memenuhi kebutuhan nutrisi,cairan,eliminasi dan personal hygiene ibu.
E: Ibu telah makan dan minum,ibu telah berkemih.
• Mendukung dan menyemangati ibu dalam melahirkan bayinya.
E: ibu semangat dalam melahirkan bayinya
• Melakukan persiapan alat,tempat dan penolong persalinan.
E: alat,tempat dan penolong persalinan telah di siapkan
• Melakukan pengawasan kala I
E: pengawasan kala I telah dilakukan,hasil tercatat di partograf.
• Melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn

KALA II
Hari/Tanggal : Kamis/30 September 2010
Jam : 19.45 wib

I. SUBJEKTIF
 Ibu merasakan sakit yang semakin kuat
 Ibu merasakan adanya dorongan ingin mengedan

II. OBJEKTIF
1. Pemerikasaan umum
Kesadaran : Compos mentis
TD : 150/100 mmhg
N : 82x/i
S :36,5 c
P : 24x/i
2. Pemeriksaan khusus
Wajah : Tidak oedem
Abdomen
HIS,dominasi di fundus
Durasi : 60 detik
Interval : 1 menit
Frekuensi : 5 x dalam 10 menit

DJJ,punctum maximum : Kuadran IV
Intensitas : Kuat
Irama :Teratur
Frekuensi : 120x/i

Genitalia
eksterna : Pengeluaran lendir bercampur darah yang bertambah banyak,anus membuka,perineum menonjol,vulva membuka
Interna : Pembukaan lengkap,ketuban negative,UUK depan,kepala
hodge IV,tidak ada bagian yang terkemuka.

III. ASSESMENT
Ibu inpartu kala II normal

IV. PLAN
• Informasikan hasil pemeriksaan
• Penuhi nutrisi,eliminasi,rasa aman dan nyaman
• Berikan dukungan emosional dan psikologis
• Lakukan pimpinan persalinan

CATATAN PELAKSANAAN

Hari/tanggal Catatan pelaksanaan Paraf
• Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa TD: N: S: P:,DJJ 120xi,pembukaan lengkap,keadaan ibu dan janin baik.
E: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaannya
• Memenuhi nutrisi,eliminasi,rasa aman dan nyaman ibu
• E: Ibu telah makan dan minum,ibu telah berkemih,ibu merasa aman dan nyaman
• Mendukung dan menyemangati ibu dalam melahirkan bayinya
E: Ibu semangat dalam melahirkan bayinya
• Melakukan pimpinan persalinan
E: Pimpinan persalinan telah dilakukan,anak lahir pukul 20.00 wib,jenis kelamin perempuan,bernafas spontan,menangis kencang,tonus otot baik,warna kulit merah muda.

KALA III

Hari/tanggal : Kamis/ 30 September 2010
Jam : 20.00 wib

I. SUBJEKTIF
 Ibu senang bayinya telah lahir
 Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah

II. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 86 x/i

2. Pemeriksaan khusus
Wajah tidak oedem
Abdomen
TFU setinggi pusat
Uterus discoid
Tidak ada janin kedua
Blass minimal
Genitalia
Pada vulva tampak tali pusat,belum pemanjangan tali pusat,belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta

III. ASSESMENT
Ibu inpartu kala III normal

IV. PLAN
• Informasikan hasil pemeriksaan
• Fasilitasi cairan,eliminasi
• Lakukan manajemen aktif kala III

CATATAN PELAKSANAAN
Tanggal/pukul Catatan pelaksanaan Paraf
• Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa N: 86X/I,plasenta belum lahir,keadaan ibu baik.
E: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaannya
• Memberi ibu makan dan minum,menfasilitasi ibu dalam berkemih dengan menggunakan kateter.
E: Ibu telah makan dan minum,ibu telah berkemih
• Melakukan manajemen aktif kala III,seperti:
– Penyuntikan oksitosin
-Peregangan tali pusat terkendali
-Masase fundus
E: Manajemen aktif kala III telah di lakukan,plasenta lahir pukul 20.25 wib,kotiledon lengkap,selaput utuh,panjang tali pusat 45 cm,diameter 3 cm,insersi marginalis.

KALA IV

Hari/tanggal : Kamis/30 September 2010
Jam : 20.25 wib

I.SUBJEKTIF
• Ibu senang plasenta telah lahir
• Ibu merasa nyeri pada perut bagian bawah

II.OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 180/120 mmhg
N : 82xi
P : 24x/i
S : 36,4 C

2. Pemeriksaan khusus
Wajah tidak oedem
Abdomen
TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi baik
Kandung kemih minimal
Genitalia
Perdarahan 50 cc,tidak laserasi jalan lahir

III.ASSESMENT
Ibu inpartu kala IV normal

IV.PLAN
• Informasikan hasil pemeriksaan
• Fasilitasi nutrisi dan cairan,personal hygiene, eliminasi, istirahat
• Lakukan pengawasan kala IV

Hari/tanggal Catatan pelaksanaan Paraf
• Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa TD: 180/120 mmhg, N: 82X/i, P:24X/I,P:24X/I, perdarahan 50 cc,tidak ada laserasi jalan lahir.E: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaannya
• Memberi ibu makan dan minum,membersihkan dan mengganti pakaian ibu,menfasilitasi ibu untuk berkemih dan istirahat.
E: Ibu telah makan dan minum,tubuh ibu telah dibersihkan dan pakaian ibu telah di ganti,ibu telah berkemih,ibu telah istirahat
• Melakukan pengawasan kala IV berupa:
– Memantau Tekanan darah,nadi,pernafasan,perdarahan,kontraksi,kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.
– Memantau suhu tiap 1 jam pada 2 jam pertama
E: Pengawasan kala IV telah di lakukan,hasil tercatat di partograf

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
IBU NIFAS 2 – 6 JAM PADA NY.R DENGAN PRE-EKSLAMPSI
DI RSUD ADNAAN WD PAYAKUMBUH
TAHUN 2010

Hari/tanggal : Kamis/30 september 2010
Jam : 22.25 WIB

I. SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Tidak ada

II. OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 180/110 mmHg N : 82 x / i
S : 36,5 C P : 24 x / i

b. Pemeriksaan khusus
– Abdomen
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
Kandung kemih minimal
– Genitalia
Pengeluaran darah 25 cc
– Ekstremitas
Atas : tangan tidak oedema.kuku bersih, berwarna merah muda
Bawah : Kaki oedema,tidak ad avarices,kuku bersih, berwarna merah muda

III. ASSESMENT
Ibu 2 jam post partum dengan pre eklampsi berat

IV. PLAN
– Informasikan hasil pemeriksaan
– Lanjutkan terapi sesuai order
– Berikan pendkes tentang : nutrisi,personal hygiene,istirahat
– Anjurkan ibu untuk melakukan body mekanik
– Jelaskan tentang tanda – tanda bahaya masa nifas
– Lakukan pengawasan sampai 6 jam post partum

Catatan Pelaksanaan
Tanggal/Waktu Catatan Pelaksanaan Paraf
30 – 09 – 2010
22.25 WIB

23.25 WIB

01 – 10 – 2010
00.25 WIB

01.25 WIB

– Menginformasikan hasil pemeriksaan :
TTV ; TD : 180/110 mmHg N : 82 x / i
S : 36,5 C P : 24 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
tangan tidak oedema.kuku bersih, berwarna merah muda
Kaki oedema,tidak ada avarices,kuku bersih, berwarna merah muda
E : Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan
-Melanjutkan terapi sesuai order dimana infus RL dilanjutkan dengan drip MgSO4 dengan tetesan 20 tetes/i
E : Terapi telah dilanjutkan
-memberikan pendkes tentang :
• Ibu harus meningkatkan nutrisinya dua kali lebih banyak daripada sebelum hamil karena ibu sedang menyusui dan diit rendah garam
E : Ibu akan meningkatkan nutrisinya dan akan diit rendah garam
• Ibu sebaiknya meningkatkan personal hygienenya dimana ibu penting mengganti doek setiap kali merasa tidak nyaman dan dalam 1 hari minimal mengganti doek 3 x sehari
E : Ibu akan meningkatkan personal hygienenya
• Ibu pun sangat penting istirahat untuk pemulihan kondisi kesehatannya dimana ibu dianjurkan untuk tidur saat bayinya tertidur
E : Ibu akan mencoba istirahat saat bayinya tidur
-Menganjurkan ibu untuk melakukan body mekanik dengan cara menggerak – gerakkan kaki dan tangan,miring kiri atau miring kanan jika memungkinkan ibu bisa duduk.
E : Ibu akan mencoba untuk melakukan body mekanik
-Menjelaskan tanda – tanda bahaya masa nifas yaitu keluar darah banyak dari kemaluan, nyeri kepala hebat, penglihatan kabur, oedema pada kaki, tangan dan wajah.
E : Ibu dan keluarga telah mengetahui tanda – tanda bahaya dan akan segera menghubungi nakes jika itu terjadi
Pengawasan :
TTV ; TD : 180/110 mmHg N : 82 x / i
S : 36,5 C P : 24 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
Lochea rubra
E : Pengawasn telah dilakukan
Pengawasan :
TTV ; TD : 170/100 mmHg N : 82 x / i
S : 36,7 C P : 22 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
Lochea rubra
E : Pengawasan telah dilakukan
Pengawasan :
TTV ; TD : 170/100 mmHg N : 82 x / i
S : 36,9 C P : 22 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
Lochea rubra
E : Pengawasan telah dilakukan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
IBU NIFAS 6 JAM – 2 HARI PADA NY.R DENGAN PRE-EKSLAMPSI
DI RSUD ADNAAN WD PAYAKUMBUH
TAHUN 2010

Hari/tanggal : Jumat /01 oktober 2010
Jam : 08.00 WIB

V. SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Tidak ada

VI. OBJEKTIF
c. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 170/100 mmHg N : 82 x / i
S : 36,5 C P : 24 x / i

d. Pemeriksaan khusus
– Abdomen
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
Kandung kemih minimal
Diastasis recti 4/5
– Genitalia
Pengeluaran darah 25 cc
– Ekstremitas
Atas : tangan tidak oedema.kuku bersih, berwarna merah muda
Bawah : Kaki tidak oedema,tidak ada avarices,kuku bersih, berwarna merah muda, tanda homan ( – )

VII. ASSESMENT
Ibu 1 hari post partum dengan pre eklampsi berat

VIII. PLAN
– Informasikan hasil pemeriksaan
– Lanjutkan terapi sesuai order
– Jelaskan tentang senam nifas
– Lakukan pengawasan sampai 2 hari post partum

Catatan Pelaksanaan
Tanggal/Waktu Catatan Pelaksanaan Paraf
01 – 10 – 2010
08.00 WIB

14.00 WIB

20.00 WIB

02 – 10 – 2010
08.00 WIB – Menginformasikan hasil pemeriksaan :
TTV ; TD : 170/100 mmHg N : 82 x / i
S : 36,5 C P : 24 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
Diastasis recti 4/5
tangan tidak oedema.kuku bersih, berwarna merah muda
Kaki tidak oedema,tidak ada avarices,kuku bersih, berwarna merah muda
E : Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan
-Melanjutkan terapi sesuai order dimana infus RL dilanjutkan dengan drip MgSO4 dengan tetesan 20 tetes/i
E : Terapi telah dilanjutkan
-Menganjurkan ibu untuk senam nifas agar otot – otot ibu kembali kencang dan mempercepat pemulihan kesehatan ibu
E : Ibu akan mencoba untuk senam nifas
Pengawasan :
TTV ; TD : 150/100 mmHg N : 80 x / i
S : 36,2 C P : 22 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 2 jari dibawah pusat
E : pengawasan telah dilakukan

Pengawasan :
TTV ; TD : 120/80 mmHg N : 82 x / i
S : 36,8 C P : 22 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 3 jari dibawah pusat
Diastasis recti 4 / 5
Kaki dan tangan tidak oedema , tanda human ( – )
E : pengawasan telah dilakukan
Pengawasan :
TTV ; TD : 120/80 mmHg N : 84 x / i
S : 36,2 C P : 22 x / i
Kontraksi uterus teraba keras
TFU 3 jari dibawah pusat
Diastasis recti 4 / 5
Kaki dan tangan tidak oedema , tanda human ( – )
E : pengawasan telah dilakukan

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s