LETAK MAJEMUK (PRESENTASI GANDA, COMPOUNDPRESENTATION )

1. Pengertian
Yang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau di samping bagian terendah teraba anggota batan.
Tangan yang menumbung pada letak bahu t idak disebut letak majemuk,begitu pula adanya kaki disamping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.
Pada letak kepala dapat terjadi:
 Tangan menumbung
 Lengan menumbung
 Kaki menumbung
Pada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tanganndisamping kepala,tidak teraba pergelangan tangan.
Jika juga pergelangan tangan atau lebih teraba,disebut lengan menumbung.Tangan menumbung prognosanya lebih baik dari lengan menumbung,karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibanding dengan lengan.Tangan menumbung pada letak kepala tidak mengalami turunnya kepala,hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi,sebaliknya lengan menumbung dapat menghalangi turunnya kepala.
Kaki menumbung disamping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar tetapi kemungkinan pada anak yang sudah bermacerasi,pada monstrum dan anak kecil,lebih besar,juga dapat terjadi pada kehamilan kembarb dimana disamping kepala anak I menumbung kaki ke II yang dalam letak sungsang.Pada letak sungsang jarang sekali tangan teraba disamping bokong dan keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran.Pada letak majemuk sering juga tali pusat menumbung dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa.

2. Etiologi
Letak majemuk terjadi kalau PAP tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan anak,seperti pada:
 Multipara,karena kepala sering masih tinggi pada permulaan persalinan
 Pada disproporsi cephalopelvic
 Hydramnion


3. Terapi
Tangan yang menumbung tidak mengalami persalinan spontan,jadi baiknya dibiarkan,kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi forcipal dengan memasang sendok forceps antara tangan yang menumbung dan kepala anak.
Lengan yang menumbun,sebaiknya direposisi kalau pembukaan sudah lengkap karena dapat mengalami turunnya kepala.
Karena kepala sudah jauh masuk kedalam rongga panggul,reposisi tidak mungkin lagi,maka persalinan diselesaikan dengan forceps.
Kalau reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun dilakukan SC.

TALI PUSATMENUMBUNG (PROLAPSUS POENICULI)
Kalau tali pusat teraba disamping atau lebih rendah dari bagian depan sedang ketuban sudah pecah,maka dikatakan tali pusat menimbung.
Kalau hal ini terjadi pada ketuban yang masih utuh disebut tali pusat terkrmuka.
Dulu diduga bahwa bahaya asphyxia anak kurang pada tali pusat terkemuka tetapi menurut pendapat sekarang bahaya tidak banyak kurangnya hingga tidak usah dibedakan antara tali pusat menumbung dan tali pusat terkemuka dalam menentukan sikap dan terapi.
Sebab
Segala keadaan dimana PAP kurang tertutup oleh bagian depan dapat menimbulkan prolapsus foeniculi seperti pada:
• Disproporsi cephalopelvis
• Letak lintang
• Letak kaki
• Kehamilan ganda
• Letak majemuk
• Hydramnion
Kedaian ini lebih sering terjadi kalau tali pusat panjang dan kalau placenta letak rendah.Tali pusat menumbung lebih sering terjadi pada multipara dari pada primipara.Prolapsus foeniculi secara langsung tidak mempengaruhi keadaan ibu,sebaliknya sangat membahayakan anak,karena tali pusat tertekan antara bagian depan anak dan dinding panggul,sehingga timbul asphyxia.Bahaya terbesar pada letak kepala,karena bagian yang menekan itu bundar dan keras.
Diagnosa:
Pada touche teraba benda seperti tali yang berdenyut atau bila terlihat tali pusat keluar dari vagina.
Terapi:
 Tali pusat menumbung pada letak kepala:
• Kalau pembukaan belum lengkap,dilakukan SC.
Selama menunggu persiapan operasi diusahakan supaya tekanan pada tali pusat dihindarkan atau dikurangi dengan cara letak/posisi Trendelemburg dan beri oksigen.Pantau bunyi detak jantung anak.
• Kalau pembukaan sudah lengkap SC dilakukan.
• Bila anak telah meninggal ditunggu persalinan spontan,jangan membuang waktu dengan mengusahakan reposisi tali pusat.
 Tali pusat menumbung pada letak sungsang(anak hidup):
• Kalau pembukaan masih kecil,dilakukan SC.
• Kalau pembukaan lengkap lakukan SC atau ekstraksi.
 Tali pusat pada letak lintang segara dilakukan SC.

HYDROCEPHALUS
Hydrocephalus sering menimbulkan dystosia kadang sampai menimbulkan ruptur uteri dan lahir dalam keadaan letak sungsang,karena kepala terlalu besar untuk masuk kedalam pintu atas panggul.
Diatgnosa
Pada pembukaan sudah cukup besar dapat teraba fontanel dan suturae yang lebar,sedangkan tulang tengkorak tipis mudah tertekan kedalam oleh jari.Kadang-kadang menyerupai ketuban.pada foto rotgen nampak kepala yang besar dan karena tulang-tulang tengkorak tipis,garis batas tengkorak sangat tipis dan kurang jelas.
Kemungkinan hydrocephalus bila:
a. Kepala tetap tinggi walaupun panggul baik dan his kuat
b. Kepala tetap dapat digoyangkan dan sangat lebar pada perabaan
c. Kalau nampak ada spina bifida pada tubuh yang sudah lahir pada letak sungsang
Prognosa
Bahaya yang terbesar ialah ruptur uteri.
Terapi
Pada anak yang hidup dilakukan punksi dengan jarum yang panjang dan besar segera setelah pembukaan cukup besar(2 jari)untuk mengecilkan kepala.Dengan punksi,tengkorak mengecil dan selanjutnya persalinan dapat berlangsung spontan.pada anak yang mati dapat dilakukan perporasi dan setelah anak lahir harus dilakukan eksplorasi cakum uteri.
JANIN YANG BESAR
Yang dikatakan anak besar adalah anak yang beratnya lebih dari 4000 gram.dan yang dapat menimbulkan distosia kalau beratnya melebihi 4500 gram.
Sebab-sebab anak besar:
• Diabetes
• Keturunan(orang tuanya besar-besar)
• Multiparitas
Kesukaran yang ditimbulkan adalah kerena besarnya kepala atau besarnya bahu dapat menimbulkan peregangan dinding rahim dan dapat timbul inertia dan kemungkinan perdarahan posportum lebih besar.
Terapi
Kalau panggul normal biasanya diusahakan persalinan perpaginam karena penentuan besarnya anak yang masih dikandung sangat sulit.Kadang-kadang setelah kepala lahir,tidak dapat melahirkan bahu tersebut.Dalam hal ini segera dibuat episiotomi yang lebar.

ASUHAN KEBBIDANAN
I. Pengkajian: a.Umum
b.khusus
a. Data subjektif:
1. Biodata
• Nama
• Umur
• Suku bangsa
• Agama
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Alamat
• Identitas suami
2. Keluhan utama dan keadaan sekarang.
Yaitu keluhan klien yang menyebabkan ia memerlukan pertolongan.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu.
4. Riwayay kehamilan sekarang:
• Prenatal care(PNC)
• Nutrisi
• Eliminasi
• Hygieni
• Pergerakan anak
• Keluhan-keluhan selama kehamilan:
Seperti:emesis,oedema,pusing dan penyakit lain.
5. Riwayat penyakit yang diderita sekarang
6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Keadaan psikososial
8. Dukungan yang didapat dari keluarga
b. Data objektif:
1. Pemeriksaan fisik:
a. Umum
Meliputi pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Data yang dikumpulkan adalah:
• Rambut dan kulit
• Wajah:mata,hidung,gigi,dan mulut.
• Leher
• Bentuk dada
• Jantung dan paru-paru
• Abdomen ddan bentuk tubuh
• Kemaluan
• Tungkai
• Refleksi patella
• Tanda-tanda vital
• Berat badan dan tinggi badan
b. Data observasi
• Tinggi fundus uteri
• Posisi dan presentasi janin
• Denyut jantung janin.
B. Pengkajian khusus pasien denagn dystocia
a. Data subjektif
• Nyeri abdomen yang berlebihan yang disebabkan oleh kontraksi hipertonis
• Kelelahan
b. Data objektif
• Proses persalinan yang lambat lebih dari 24 jam disebabkan oleh tidak adequatnya kontraksi uterus.
• Foetal distress oleh karena konraksi hypertonik, chepallo pelvik disporpotion.
• Peningkatan temperatur ibu dan foetal distress, tachikardi ( djj > 160x/i) disebabkan oleh chorioamnionitis.
• Kelaianan letak atau posisi anan (letak bahu) disebabkan oleh keadaan panggul ibu (CPD).
• Ketonuria, sebab tidak adequat intake kalori karena persalinan yang lama.
• Pola kontraksi nuterus yang adequat (lemah, irregular)
• Dehidrasi
II. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan tidak efektifnya persalinan yang ditandai dengan:
– His kuat
– His tidak terkoordinir
– His datang dari berbagai arah
– Ibu tampak meringis
– Ibu berteriak kesakitan
Tujuan : rasa aman terpenuhi dan klien tidak kelelahan
Intervensi:
– Beri support mental
– Latihan teknik pernafasn dan relaksasi
– Berikan rasa nyaman dengan mengerakkan punggung dan mengubah posisi pasien.
Rasionalisasi:
– Dengan adanya support mental dari keluarga dapat mengurangi rasa sakit dan memberikan ketenangan pada klien.
– Dengan teknik pernafasan dan relaksasi dapat memberikan rasa nyaman.
– Karena dapat membantu pasien untuk rilek dan memberikan rasa nyaman.
2. Kekurangan cairan sehubungan denagn masa persalinan yang lama dann intake cairan yang kurang.
Yang ditandai dengan:
– Keringat banyak
– Turgoe jelek
– Ibu lemah
– Minum sedikit
– Denyut nadi meningkat
Tujuan:
– Kekurangan cairan atau dehidrasi dapat diatasi.
Intervensi:
– Cek mukosa bibir klien dan kaji keadaan turgor kulit.
– Monitor intake output cairan
– Beri cairan melalui intra vena (infus) sesuai advis dokter.
Rasionalisasi:
– Karena ini merupakan pengkajian dari tanda-tanda dehirasi
– Dengan memonitor intake dan output dapat membantu mengkaji keseimbangan cairan tubuh.
– Dengan memberikan cairan melalui infus akan mengganti cairan tubuh.
3. Perubahan perfusi jaringan placenta “foetal distress” sehubungan dengan persalinan yang lama.
Yang ditandai dengan:
– DJJ kurang dari 120x/i (bradikardi)
– DJJ lebih dari 160x/i (tachikardi)
Intervensi:
– Observassi tanda-tanda foetal distress
– Observasi warna cairan amnion
– Pertahankan posisi miring kiri selama persalinan (dalan kala I) bila memungkinkan.
Rasionalisasi:
– Dengan mengobservasi tanda-tanda foetal distress dapat mengurangi terjadinya foetal distress.
– Karena meconium merupakan indikasi foetal distress
– Posisi miring kekiri akan membantu memperlancar aliran darah ke placenta.
4. Cemas sehubungan dengan masa persalinan yang lama
Ditandai dengan:
– Ibu gelisah
– Persalinan lebih dari 24 jam
– Intervensi his lama
– His kuat
Tujuan:
– Cemass berkurang
Intervensi:
– Berikan penjelasan tentang keadaan ibu
– Ikut sertakan keluarga atau orang yang paling berharga bagi klien
– Latih klien cara bernafas dan relaksasi
– Gerakkan punggung klien dan robah posisi
Rasionalisasi
– Dengan penjelasan tentang keadaan ibu supaya ibu mengerti dan dapat mengurangi rasa cemas
– Dengan mnegikutsertakan orang yang terdekat dengan klien akan memberikan rasa aman
– Latihan ini akan memberikan rasa nyaman
– Dengan menggerakkan punggung dan merobah posisi akan memberikan rasa nyaman
5. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan ruptur membran yang lama, periksa dalam yang sering dan pemakaian kateter intra uterin.
Ditandai dengan:
– Suhu tubuh meningkat
– Periksa dalam yang sering
Tujuan :
– Infeksi tidak terjadi dalam persalinan
Intervensi :
– Monitor nadi dan temperatur tiap 2 jam sekali
– Bersihkan daerah perineum sebelum melaksanakan periksa dalam
– Gunakan sarung tangan yang steril dan teknik yang baik selama melaksanakan periksa dalam. Dan gunakan teknik steril sebelum atau selama pemasangan kateter intra uterin.
Rasionalisasi:
– Karena peningkatan nadi dan temperatur merupakan indiksi dari infeksi
– Dengan membersihkan kulit daerah perineum dapat membunuh bakteri
– Dengan memberikan pertolongan secara steril dapat mengurangi perkembangan biak bakteri.
MEDICAL TREATMENT
1. Beri cairan dan nutrisi yang adequat
2. Tambahkan oxytocyn pada kontraksi hypotonik sesuai porgram
3. Beri sedativa atau analgetik pada kontraksi abnormal terhenti
4. Lakukan SC pada kasus CPD
5. Lakukan pemecahan ketuban untuk membantu dilatasi serviks
6. Forceps atau vacum ekstraksi bila persalinan tidak maju dan pembukaan sudah lengkap
7. Setelah diberi oksitosin pasang kateter intra uterin dan monitor keadaan foetal.

DAFTAR PUSTAKA
1. MARY DIRR KOSTEN BANDER. RN.CNM.MED.MSN
“ Maternal Newborn Nursing”, Spring House Chlinical Ration Guide.
2. R. SULAIMAN SASTRAWINATA. PROF.
“Petologi Obstetri, Jilid I” 1987, Medan.
3. CHISTINA S. IBRAHIM.ZR.DRA.
“ Perawatan Kebidanan “ Jilid II, penerbit Bhratara, Jakarta, 1989
4. RUSTAM MUCHTAR, PROF.DR.MPH
“Sinopsis Obstetri Jilid I”, 1997 Medan
5. Bagian Obstetri dan Gynecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung “Obstetri Patologi”

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s